دستورالعمل8 (88/2/28)

این سند یک دستورالعمل قابل تجدید نظر در ارتباط با موضوع فوق میباشد و در کلیه مراكز ارائه خدمات بهداشتی ودرمانی از قبیل بیمارستان ها، درمانگاههاي سرپايي وسایر مراکز ارائه خدمات بهداشتی ودرمانی بایستی به مرحله اجرا گذارده شود و درصورت نیاز به روز رساني خواهد شد.

پیشینه:

تابه امروز ( 22 آوریل 2009) موارد انسانی آنفلوانزای(H1N1) A با منشاء خوکی درتعدادی از ایالات امریکا ومکزیک به تائید رسیده است ( برای اطلاع از آخرین اطلاعات مربوط به بيماري لطفا به آدرس اینترنتی (http: www.cdc.gov/swineflu) مراجعه فرمائید).

بررسی این موارد نشان میدهد که وضعیت کنونی سرایت انسان به انسان ادامه خواهد داشت. علائم ونشانه های موارد انسانی آنفلوانزای خوکی همانند علائم کلینیکی آنفلوانزای انسانی است يعني تب به همراه علائم گرفتاری دستگاه تنفسی ( سرفه ، گلودرد ، آبریزش بینی ) ، سردرد ، کوفتگی ودردهای عضلانی بوده و درتعدادی از بیماران حالت تهوع واسهال نیز مشاهده شده است. همچنين موارد شدید گرفتاری سیستم تنفسی که منجر به فوت بیمار گردیده نیز گزارش شده است.

ویروس آنفلوانزای خوکی (H1N1) A که در ایالات متحده امریکا ومکزیک سبب آلودگی انسان گردیده است یک نوع ویروس جدید نوظهور ميباشد که قبلاً در امریکای شمالی ناشناخته بوده است. این ویروس در مقابل داروهاي ضد ويروسيOseltamivir وZanamivir حساس بوده ولی نسبت به آمانتادین وریما نتادین مقاوم میباشد.

رعایت واجرای موازین واصول بهداشت تنفسی وآداب سرفه کردن

منظور پیشگیری از سرایت عفونت های دستگاه تنفسی منجمله آنفلوانزای خوکی در کلیه مراکز ارائه خدمات درمانی با رعايت اصول وموازین بهداشت تنفسي و آداب سرفه (cough Etiquette) است.

موازین فوق بایستی از اولین نقطه مواجهه پرسنل بخش با فرد مشكوك به عفونت اجرا گردد. آنها بایستی بعنوان یکی از اجزاء ضروري در موازین استاندارد کنترل عفونت عفونتهاي بيمارستاني گنجانیده شوند. در کلیه مراکز ارائه خدمات بهداشتی ودرمانی ومراقبتی ( بیمارستان ها ودرمانگاهها) بایستی مکانیسم خاص ابداع شود که کلیه بیماران دچار تب وعلائم تنفسی که برای درمان مراجعه می نمایند در هر نقطه ورودی به آن مركز مورد معاینه و غربالگري از لحاظ آنفلوانزاي خوكي قرارگیرند و حتي الامكان تداركات و امكانات خاص جهت جداسازی فردی بمنظور ارزیابی بیماران دچار علائم بیماريSymptomatic Patients) ( وجود داشته باشد .

آمادگی مراکز بهداشتی ودرمانی جهت اجراي طرح های مقابله با پیش آمدهای احتمالی(Contingency Plans) بمنظور پاسخگوئی به وقوع حوادث پیش بینی نشده

وضعیت کنونی آنفلوانزای خوکی در ایالات متحده امریکا و ساير كشورها به سرعت رو به گسترش (موارد بيماري) است. پرسنل شاغل در مراکز بهداشتی و درماني بایستی با مراجعه به دستورالعمل هاي مركز مديريت بيماريهاي واگير مرتباً در جریان آخرین اطلاعات مربوط به بیماری قرارگیرند.

به این طریق مراكز ياد شده قادر خواهند بود مرتباً برنامه های موجود را بازنگری کرده و خود را برای مقابله با پیش آمدهای احتمالی وپاسخگوئی به وقوع پاندمی با تکمیل نمودن امکانات موجود آماده نمایند. این پیش بینی ها بایستی شامل تهیه طرح های مربوط به افزایش امكانات لازم جهت پذیرش بيماران بیشتر وهم چنین تامین پرسنل اضافی در صورت مواجه شدن با محدودیت بالقوه پرسنلی در زمان پاندمی باشد.

دستورالعمل ( توصيه هاي قابل تجدید نظر) کنترل عفونت :

در مناطقی که به استناد اعلام مقامات مسؤول بهداشتی در دانشگاه هاي علوم پزشكي استان مربوطه بیماری آنفلوانزای خوکی وجود داشته وانتقال بیماری تائید گردیده است ، توصیه های کنترل عفونت بایستی در کلیه افرادیکه دارای تب بالای ◦c8/37 و یکی از علائم:

- آبریزش بینی ویا احساس انسداد بینی

- گلودرد

- سرفه

باشند به مرحله اجرا گذارده شود.

چنانچه بیمار حائز علائم فوق در مناطقي ديده شود که موارد انتقال آنفلوانزای خوکی وجود ندارد ، رعايت موازين کنترل عفونت هاي تنفسي در بیماران زير توصيه ميشود.

بيماران تب دار دچار علائم تنفسي كه حائز يكي از دو شرط ذيل نيز باشند:

· تماس نزدیک(close contacts) با مورد محتمل ، مشکوک ویا قطعی آلوده به ویریوس آنفلوانزای خوکی (H1N1) A که در طي 7 روز گذشته

· سابقه مسافرت در طي 7 روز گذشته به ایالات متحده امریکا ویا کشورهای ديگري که يك يا چندين مورد قطعی بیماری آنفلوانزای خوکی در آنها مشاهده شده است

با گسترش بیماری و انتشار آن در كشورهاي متعدد ، دو داده اپیدمیولوژیک اخير در شناسايي موارد بالقوه بیماري عملی اهميت خود را از دست داده ولذا بایستی توصیه های کنترل عفونت براي كليه بیماران تب دار دچار علائم تنفسی اجرا گردد. بمحض وقوع چنين وضعيتي، این دستورالعمل و تعريف فوق براي شناسايي موارد مشكوك مورد تجدید نظر قرارخواهد گرفت.

کنترل سرايت عفونت از افراد بيمار به افراد سالم در مراکز بهداشتی ودرمانی

غربالگری بیمارانی که به مراکز پزشکی مراجعه می نمایند

اسكان و انتقال بیماران در مراكز درماني

هر مورد قطعي، محتمل، و یا مشکوک (Confirmed, Probable or Suspected) به ابتلا به آنفلوانزای خوکی كه جهت درمان به یک مرکز ارائه خدمات پزشکی مراجعه نماید ، بایستی حتي الامكان در یک اتاق ایزوله تنفسی بادرب بسته بستري شود . پرسنل مسئول مراقبت که با بیمار در تماس میباشند بایستی موازین کنترل عفونت را برابر آنچه در این دستورالعمل آمده است رعایت نمایند. پرسنل مراقبت از بیماران شامل افراد زير ميباشند :

- کادر پزشکی ( پرستار ، کمک پرستار ، نظافت چی و...)

- دانشجویان دانشگاه های علوم پزشکی و پیراپزشکی

- پزشکانی که بربالین بیماران حضور می یابند

- كارشناسان بيمه

- افراد داوطلب در ارائه خدمات درماني به بیماران

- پرسنل شاغل در آزمایشگاه های تشخیصی

روش های تشخیصي درماني که منجر به پراکنده شدن aerosol ( ذرات ریز تنفسی با اندازه کمتر از 5 میکرون ) ها میشوند از قبیل برونکوسکوپی ، لوله گذاری های انتخابی (elective intubation) انجام ساکشن ، تجویز داروهای nebulized بایستی در محلی انجام شوند که درصورت امکان دارای فشار منفی باشد. برای این منظور میتوان از یک اتاق ایزوله مخصوص بیماریهای منتقله از راه هواAirborne infection isolation room(AIIR) با فشار منفی استفاده نمود که هواي آن در هرساعت 6 الی 12 مرتبه تعويض مي گردد. هوای این اطاق ها میتواند مستقیماً به خارج از اطاق انتقال یابد (exhausted directly outside) ویا اینکه هوای اطاق پس از عبور از یک فیلتر HEPA (High efficiency Particulate Air Filter) مجدداً وارد محوطه بيمارستان شود.

مراكز درماني بايستي عملكرد مطلوب سيستم فشار منفي اطاق های ایزوله تنفسي را مرتباً بررسي و ثبت نمايند. سیستم های ایجاد فشارمنفی در بعضي از اتاق های عمل جراحی، بخش های مراقبت های ویژه ICU ، بخش هاي اورژانس و اتاق های عمل سرپايي نيز بایستی وجود داشته و مرتباً از لحاظ صحت فشار منفي بررسي شوند. هنگام انتقال بیماران بایستی موازين احتياطي مربوط به حمل بيماران بستري در اطاق های ایزوله رعايت شود. پرسنل شاغل در کلیه دپارتمانهاي بيمارستان از قبیل رادیولوژی ، آزمايشگاه وسایر قسمت ها بایستی اطمینان داشته باشند که هنگام پذیرش بیماران مشکوک جهت انجام آزمایشات لازم .... کلیه اطلاعات مربوط به بیمار را از بخشی که انتقال بیمار از آنجا صورت گرفته است دریافت خواهد نمود. ضمناً مراكز درماني لازمست با طراحي برنامه هاي عملياتي، تبادل اطلاعات مربوط به موارد مشكوك به آنفلوانزاي خوكي را كه بین بخش هاي بيمارستان جابجا ميشوند يا به ساير مراكز اعزام ميگردند ، تسهیل نمايند. افراد بیمار بایستی در هنگام خروج از اطاق از یک ماسک جراحی استفاده نمایند تا ترشحات بینی ودهان را مهار نموده و بدینوسیله از ورود این ترشحات به فضا جلوگیری بعمل آید ، ضمنا لازمست آنان را تشویق نمود که مرتباً دست های خود را با آب وصابون بشویند و موازین بهداشت تنفسي ( رعایت آداب سرفه ویا عطسه) را درنظر داشته و رعايت نمايند.

محدود نمودن تعداد پرسنل خدمات بهداشتی ودرمانی از ورود به اطاق ایزوله :

ورود پرسنل به اطاق ایزوله بایستی محدود شده وصرفاً افرادی وارد شوند که مسئول مستقیم ارائه خدمات و مراقبت از بیمار باشند.

اقدامات احتیاطی مربوط به ایزولاسیون (جداسازي بيماران)

اقدامات احتیاطی استاندارد درحين تماس با بیماران بعلاوه حفاظت چشم ها بايستي توسط کلیه پرسنل بخش ذيل به مرحله اجرا گذارده شود:

· پرسنلي که درامر ارزیابی بیماران دچارعفونت آنفلوانزای خوکی (H1N1) A مشاركت دارند

· آنهائیکه جهت ارائه خدمت به بیماران وارد اتاق های ایزوله میشوند

اعتقاد راسخ به موازین بهداشتی دست ها از طریق شستشوی مداوم با آب صابون ویا ضدعفونی بوسیله محلول های الکل دار در موارد ذيل از اهمیت خاص برخوردار است:

· بلافاصله پس از در آوردن دستکش ها و سایر وسائل حفاظت فردی

· پس از هر تماس با ترشحات مجاری تنفسی بیماران

پوشيدن دستکش هاي يكبار مصرف همراه با پوشیدن گان بعلاوه محافظت چشم ها قبل از ورود به اتاق ايزوله تنفسي با فشار منفي الزامی است.

حفاظت تنفسی :

کلیه پرسنل درمانی که وارد اتاقهاي ایزوله ميشوند ( اطاقی که بیمار دچار آنفلوانزای خوکی در آن بستری است ) بایستی قبل از ورود به اتاق ماسک N95 ( یکبار مصرف)که بخوبی روی بینی ودهان فیکس میشودویا ماسک مشابه آن استفاده نمایند. توجه فرمائيد که این توصیه با آنچه که در دستورالعملهای مربوط به آنفلوانزای فصلی آمده متفاوت است، زیرادر دستورالعمل مذکور توصیه شده که پرسنل بهداشتی ودرماني میتواند از ماسک جراحی جهت ارایه خدمات به بیماران دچار آنفلوانزاي فصلي استفاده نمایند. دلیل منطقی برای توصیه مصرف ماسک N95 آن است که هنوز راه هاي انتقال اختصاصی این ویروس جدید ( آنفلوانزای خوکی ) كاملاً تعيين نشده ولذا تا آن زمان، اقدام محافظه کارانه يعني كاربرد ماسک N95 توصيه ميشود.

مدیریت واعمال تدابیر لازم درباره ملاقات کنندگان

ملاقات کنندگان بیماران دچار آنفلوانزای خوکی بایستی محدود به افرادی شوند که حضور آنان در نزديكي بیمار (ترجيحاً در پيش اطاق Ante-room ) از نظر عاطفی به بهبود بیمار ومراقبت از او کمک نماید (بالاخص حضور مادر بر بالين كودك مبتلا به آنفلوانزا). ملاقات کنندگانی که قبل وهنگام بستری شدن بیمار با اودرتماس بوده اند . یک منبع احتمالی عفونت آنفلوانزای خوکی میباشند. در صورت ضرورت جدي حضور ملاقات كننده در اطاق بيمار، بایستی هنگام ورود به اطاق بیمار از وسایل حفاظت فردی که بوسیله پرسنل مراقبت از بیماران در اختیار آنان گذارده شده برابر آموزشی که به آنان داده شده است استفاده نمایند. ملاقات كنندگان بايد در بدو ورود به بيمارستان از لحاظ آلودگي با ويروس غربالگري شده و بررسي دوره اي آنها از لحاظ ويروس صورت پذيرد بعلاوه لازمست از لحاظ موازين بهداشتي نظير شستشوي مكرر دستها با آب و صابون و خودداري از تماس دست با سطوح (در زمان حضور ضروري در اطاق ايزوله) آموزش لازم را دريافت كنند.

تجهيرات حفاظت فردي كه لازمست مادر كودك قبل از ورود به اطاق ايزوله تنفسي با فشار منفي از پرسنل بيمارستان دريافت نمايند عبارتند از : گان ،‌دستكش يكبار مصرف، عينك يا نقاب هاي محافظ صورت، ماسك N95

پرسنل بيمارستان بايد ملاقات كننده (مادر كودك) را در خصوص نحوه پوشيدن و خارج ساختن وسايل حفاظت فردي از تن آموزش دهند.

مدت زمان اعمال موازین احتیاطی

موازین احتیاطی ایزولاسیون بایستی برای مدت 7 روز پس از بروز علائم بیماری ویا تا رفع علائم مذکور (هرکدام که طولانی تر باشد) ادامه یابد. افراد دچار آنفلوانزای خوکی بایستی از یک روز قبل از بروز علائم تا 7روز پس از آن بطور بالقوه بعنوان یک فرد مسری تلقی گردند. آن دسته از افراد که بیماری آنان بیش از 7 روز ادامه یابد بایستی تا برطرف شدن کلیه علائم بیماری بعنوان یک منبع عفونی بالقوه قابل سرایت به دیگران محسوب گردند. احتمالاً كودكان، خصوصاً کودکان خردسال مدت طولاني تري مسري خواهند بود.

نظام مراقبت از کارکنان بهداشتی درمانی :

درجوامعی که انتقال آنفلوانزای خوکی ناشی از ویروس(H1N1) A بوقوع پيوسته است، كليه كارکنان بهداشتی درمانی بایستی بطور روزانه از لحاظ علائم و نشانه های بیماری تنفسی توام با تب تحت مراقبت باشند. کارکنان بهداشتی درمانی كه نشانه های بیماری در آنها ظاهر شده نبایستی در محل کار حضور یابند ویا چنانچه ناگزير به حضور در محل كار هستند بایستی از ارائه خدمات به بیماران خودداری نموده ومراتب را به سرپرست خود وهمچنین پرستار کنترل عفونت اعلام نمایند.

در حاليكه در جوامعی که فاقد موارد انفلوانزای خوکی میباشند ، تنها آن دسته از پرسنل بهداشتی درمانی که در اطاق هاي ايزوله و بخش هاي بررسي موارد مشكوك به آنفلوانزاي خوکی ارائه خدمت مينمايند بایستی هر روز از لحاظ علائم ونشانه های بیماری های تنفسی تب دار بررسی شوند. این غربالگري شامل آن دسته از كادر درمانی که در درمانگاه سرپايي و درمانگاه و بخش اورژانس خدمت ميكنند نيز ميشود زيرا اين گروه در معرض تماس با موارد مشكوك به آنفلوانزاي خوكي هستند.

پرسنل بهداشتی درمانی که نشانه های بیماری در آنها ظاهر شده نبایستی در محل کار حاضر شوند ویا چنانچه در محل انجام وظیفه میباشند بایستی از مراقبت بیماران خودداری نموده و مراتب را به سرپرست خود و همچنین پرستار کنترل عفونت اعلام نمایند.

پرسنل بهداشتی و درمانی که دارای بیماری تنفسی تب دار نیستند میتوانند به کار خود ادامه دهند. ان دسته از کارکنان بدون علائم (asymptomatic)که دارای سابقه تماس با ویروس ( H1N1) A بدون استفاده از وسائل حفاظتی میباشند ولی تحت پروفیلاکسی با داروهای ضد ویروسی میباشند نيز میتوانند به فعالیت خود ادامه دهند. براي آشنايي با نحوه استفاده از داروهای ضد ویروسی ميتوانيد از دستورالعمل ذيل كه توسط مركز مديريت بيماريهاي واگير تهيه شده استفاده نمائيد:

راهنمای (قابل تجدید نظر)درمان دارویی ضد ويروس در موارد قطعی یا مشکوک ابتلا به ویروس آنفلوانزای Aبا منشاء خوکی و همچنین موارد تماس نزدیک (دستورالعمل 7)

اجرای تدابیر لازم درباره پرسنل بهداشتی ودرمانی بیمار:

کارکنان بهداشتی ودرمانی که دچار تب توام با علائم تنفسی میباشند بایستی از حضور در محل کار خود داری نمایند.

درجوامعی که انتقال آنفلوانزای(H1N1) A با منشاء خوکی رخ داده است، کارکنان بهداشتی ودرمانی که دچار ناراحتی تنفسی توام با تب میگردند بایستی برای مدت 7 روز ویا تا زمان رفع علائم (هر كدام كه طولاني تر باشد) از اشتغال به کار معاف گردند.

در جوامعی که فاقد موارد آنفلوانزای خوکی بوده اند، پرسنل بهداشتی درمانی که علائم تنفسی توام با تب در آنها ظاهر میشود و در بخشهايی کار میکنند که موارد مشكوك به آنفلوانزای خوکی بستری میباشند بایستی برای مدت 7 روز ویا مدتی که علائم بیماری برطرف شود (هر كدام كه طولاني تر باشد) از حضور در محل کار معاف گردند.

درجوامعی که هنوز موارد آنفلوانزای خوکی وجود ندارد ، چنانچه پرسنل بهداشتی ودرمانی دچار ناراحتی تنفسی توام با تب گردیده و در محلی کار میکند که موارد مشكوك به آنفلوانزا خوکی بستری نمیباشند ، بایستی بازگشت به کار نامبرده برابر دستورالعمل هاي رايج مركز اعمال گردد.

متولی فراهم نمودن وسائل حفاظت فردی وداروهای ضد ویروس كيست؟

به منظور اطمینان از دريافت صحيح و متناسب وسائل حفاظت فردی و داروهای ضد ویروسی به مراكز بهداشتي درماني، مصرف کنندگان بایستی برنامه اي را تهيه نمايند كه موجودي تجهيزات حفاظت فردي و داروي ضد ويروس خود را همواره پايش نموده و نياز خود را سريعاً به معاونتهاي بهداشتي و درماني دانشگاه متبوع اعلام نمايند.

کنترل عفونت در مراكز بهداشتي درماني (اعمال موازين بهداشت محيط):

همان استراتژیهای مربوط به پاکیزه نمودن وضد عفونی کردن محیط كه در فصول شيوع آنفلوانزای فصلی مورد استفاده قرار ميگيرد میتواند در مورد آنفلوانزا خوکی نیز به مرحله اجرا گذارده شود. (در كشور جمهوري اسلامي ايران اسلايدهاي كنترل عفونت كه در كارگاه هاي آنفلوانزاي خوكي ارائه ميشود ميتواند مورد استفاده قرار گيرد). اعمال تدابیر لازم در رختشوي خانه هاي مراكز درماني ، ضدعفونی ظروف وسايل آشپزخانه و همچنین پس مانده و زباله هاي عفوني ناشي از اعمال های پزشکی نیز بایستی به همان طریق انجام شود که در دستورالعمل آنفلوانزای فصلی (يا اسلايدهاي كنترل عفونت كه در كارگاه هاي آنفلوانزاي خوكي ارائه ميشود) اشاره شده است.

کنترل مبادي ورودي مراكز بهداشتی و درماني

در قسمت ورودی هر واحد ارائه خدمات بهداشتی ودرمانی بایستی تابلوئی نصب شده که جهت آگاهی بیماران و ملاقات كنندگان، برروی آن اطلاعات لازم در مورد مقررات مركز ارائه شده باشد منجمله اينكه افراد دچار ناراحتی تنفسی تب دار بایستی بفوریت مراتب را به مسئولان بخش مربوطه بيمارستان اعلام نمایند.

تجویز واکسن آنفلوانزای فصلی سال 2008 - 2009